Aneurismas cerebrales-Hemorragia Subaracnoidea (HSA)

Aneurismas cerebrales – hemorragia subaracnoidea 

Un aneurisma cerebral, como el de cualquier otro lugar del cuerpo (aorta abdominal, etc)  consiste en la dilatación anormal de la pared arterial,ocurriendo con mayor frecuencia en la bifurcación de las arterias cerebrales. En la medida que el aneurisma se va dilatando con el tiempo, su pared se va adelgazando (como cuando se infla una bomba) y puede romperse produciéndose un tipo de sangramiento llamado hemorragia subaracnoidea (HSA). Los pacientes que tienen un aneurisma intracraneal que se rompe al espacio subaracnoideo causando una hemorragia en este compartimiento, enfrentan un riesgo inmediato de muerte y/o déficit neurológico severo.  Dado que  la hemorragia subaracnoidea  es afortunadamente  poco común (se estima 1 en 10,000 Americanos por año), muchos médicos pudieran no estar al tanto de las diferentes alternativas terapéuticas disponibles en la actualidad.

 

Clasicamente, los pacientes que sobreviven al sangramiento reportan haber tenido “el peor dolor de cabeza” de su vida. El dolor de cabeza puede o no asociarse con nauseas, vómitos, pérdida de consciencia, convulsiones y algún déficit neurólogico motor, rigidez nucal o la combinación de ellos.  El examen clínico neurólogico del paciente dependerá de la severidad del sangramiento. Un 40 % de pacientes reportan haber tenido un dolor de cabeza (cefalea centinela) dos semanas antes de la hemorragia subaracnoidea.  Esto corresponde a pequeñas fugas de sangre del aneurisma antes de romperse.

Ante la sospecha clínica de una hemorragia de este tipo, el diagnóstico se realiza a través de una TAC (Tomografía Axial Computarizada) la cual es positiva para confirmar este tipo de sangramiento en aproximadamente 95 % de los casos. Si la misma es negativa pero existe una fuerte sospecha clínica, entonces una punción lumbar está indicada (hay muy poca evidencia clínica en la literatura de que la punción lumbar pudiera aumentar el riesgo de ruptura). Una vez confirmada la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, entonces la fuente del sangramiento debe ser identificada. En general, en adultos, los aneurismas cerebrales son la causa mas frecuente de hemorragias subaracnoideas espontaneas, seguidas de malformaciones arteriovenosas.

 

Fig-TAC cerebral evidenciando hemorragia subaracnoidea difusa (la flecha roja indica sangre)

Fig-TAC cerebral evidenciando hemorragia subaracnoidea difusa pero de mayor grosor y cantidad que el anterior (la flecha roja indica sangre)

Fig-TAC cerebral evidenciando un caso extremo de una hemorragia subaracnoidea (flecha amarilla) complicada con una impresionante hemorragia intracerebral (flecha roja).

Los mejores resultados y el estudio standard hasta el momento es una arteriografía cerebral 4 vasos, sin embargo hoy en día, las nuevas tecnologías imagenólogicas bidimensionales no invasivas tales como Angiotomografía (angioTAC) o angioResonancia (angioRMN) proveen extraordinarias imágenes que pudieran permitir tomar decisiones de tratamiento.

Fig. Ejemplo de una arteriografia cerebral en proyección lateral mostrando un aneurisma (flecha) de la arteria carótida interna  derecha a nivel de la comunicante posterior

Fig. Ejemplo de una arteriografia cerebral en proyección P-A (de frente)  a nivel de la arteria carótida interna derecha indicando aneurisma irregular multilobulado  (flechas) a nivel de la bifurcación de la arteria cerebral media

Fig-Ejemplo de una AngioTAC cerebral con reconstrucción vascular en proyección axial de un paciente sin lesiones.

Fig-Ejemplo de una AngioTAC cerebral con reconstrucción vascular en proyección sagital de un paciente sin lesiones.

Fig-Ejemplo de una AngioTAC cerebral con reconstrucción vascular en proyección coronal (de frente) mostrando un aneurisma a nivel de la arteria cerebral media izquierda (flecha roja).

Fig-Ejemplo de una AngioTAC cerebral con reconstrucción vascular en proyección axial mostrando claramente un aneurisma (flecha amarilla) a nivel de la bifurcación de la arteria cerebral media derecha. Nótese la sombra de un gran hematoma (flechas rojas) asociado.

Fig-Ejemplo de una AngioTAC cerebral con reconstrucción vascular del paciente anterior en proyección coronal mostrando claramente un aneurisma (flecha amarilla) a nivel de la bifurcación de la arteria cerebral media derecha. Nótese la sombra de un gran hematoma (flechas rojas) asociado.

El método diagnóstico standard definitivo e ideal para diagnosticar lesiones vasculares (aneurismas, malformaciones vasculares, etc) es la arteriografia cerebral 4 vasos, en particular por su capacidad tridimensional de visualizar los diferentes vasos arteriales en múltiples proyecciones y fases de inyección de contraste, lo cual permite al neurocirujano determinar la complejidad quirúrgica  vasos en riesgo, planificar abordajes, etc.  Sin embargo,  es un estudio invasivo que requiere de un equipo experimentado especialista neuroradiólogo intervencionista, el cual no siempre esta disponible ni accesible en todas las instituciones. Bajo determinadas circunstancias, y en particular si hay compromiso de la vida del paciente (como cuando existen hematomas importantes que deben ser drenados quirúrgicamente), la angiotac cerebral con reconstrucción vascular proporciona imágenes suficientemente buenas como para proceder de inmediato sin esperar por una arteriografía cerebral (ver ejemplos anteriores).

En general, una vez diagnosticada la hemorragia, el paciente debe ser trasladado a una Unidad de Cuidados Intensivos con experticia en el manejo de estos pacientes con el fín de estabilizar la condición del paciente, tratar los efectos de la hemorragia inicial y minimizar un resangramiento al determinar tratamiento definitivo temprano, dependiendo de las condiciones del paciente.

Las dos complicaciones mas frecuentes y temibles posteriores a una hemorragia subaracnoidea por aneurismas son el resangramiento y el vasoespasmo arterial.   El resangramiento ocurre en un 30% de los pacientes en las primeras dos semanas y el 50% de las hemorragias son mortales. El vasoespasmo suele ocurrir a partir  del 4to día del sangramiento y si es lo suficientemente severo, conlleva a áreas de isquemia e infarto cerebral en el territorio arterial comprometido. Debido a estas complicaciones y sus potenciales consecuencias, la tendencia actual es la de tratar en forma definitiva a los aneurismas en etapas agudas, siempre y cuando las condiciones clínicas del paciente así lo permitan.

Una consideración muy importante para tomar decisiones de tratamiento de los aneurismas, es conocer su historia natural. Ciertos datos de importancia están bien establecidos:

Tienen en promedio un riesgo de sangramiento del 2-4% anual acumulativo (razón por la cual aquellos pacientes mas jóvenes tienen una mayor expectativa de vida y por ello están expuestos a mayor riesgo de sangramiento);  tienden a sangrar en pacientes mas viejos (mayores de 40 años) que los de MAV´s ;  el sangramiento tiende a ser mas devastador y  la mortalidad posterior a un sangramiento por aneurisma se estima en 30%.

Un estudio realizado en la década de los 60 (cuando la cirugía de aneurismas era muy riesgosa y por ello los pacientes eran manejados conservadoramente) determinó lo siguiente:   De cada 100 pacientes con HSA manejados conservadoramente (sin ningún tratamiento quirúrgico), 15 fallecían antes de llegar al hospital. De los 85 restantes, otros 15 fallecían en las primeras 24 horas en el hospital. De los 70 restantes, otros 15 morían en las primeras 2 semanas. De los 55 restantes, otros 15 morían entre las primeras 2 semanas y 2 meses, y de los siguientes 40 sobrevivientes, otros 15 fallecían entre los 2 meses y 2 años, sobreviviendo solamente 25 personas al cabo de 2 años. Esta estadística fue clásicamente conocida como la “regla de los 15”. Aun cuando esta no es la realidad hoy en día, si evidencia lo grave que son los aneurismas cerebrales y justifica cualquier tratamiento para evitar nuevos sangramientos.

Tratamiento de los aneurismas cerebrales 

No hay duda de que un aneurisma roto con sangramiento subaracnoideo debe ser tratado de inmediato pero este debe ser ofrecido con mucha cautela. Hay dos modalidades de tratamiento existentes hoy en día:

1) Microcirugía con craneotomia y clipaje quirúrgico del cuello aneurismático con un clip especial 

Fig-Craneotomia- se remueve una ventana ósea para entrar al cráneo y cerebro. El flap óseo es colocado de nuevo al final de la cirugía.

Fig-Ilustración esquemática de un aneurisma siendo clipado quirúrgicamente. El clip se coloca en el “cuello” del aneurisma.

Ilustración de un aneurisma cerebral roto con clip colocado en su cuello

Fig-Ilustración esquemática de un aneurisma roto clipado quirúrgicamente. El clip está en el “cuello” del aneurisma.

 

Fig-Visión bajo microscopio de la disección del fondo de un aneurisma (flecha negra)

Fig-Visión bajo microscopio del aneurisma clipado

Fig-Visión bajo microscopio del aneurisma clipado a nivel de la arteria carótida interna (flecha negra).  Nótese el nervio óptico debajo (flecha amarilla)

2) Colocación endovascular de alambres (coils) dentro del aneurisma .

El coiling (colocación de pequeños alambritos enrollados) dentro del saco aneurismático por vía endovascular ha demostrado ser una forma muy efectiva de tratamiento  y un importante adyuvante a la cirugía que ha ganado mucha popularidad en la última década, en particular por el hecho de que para rellenar el aneurisma no hay necesidad de abrir el cráneo ya que se hace a través de un catéter dentro de la  arteria. Sin embargo, esta técnica tiene como contrapartida  el hecho que en un porcentaje no despreciable de casos se vuelve a permeabilizar el aneurisma, requiriendo entonces o una segunda embolización o clipaje quirúrgico. Las características particulares del aneurisma, la relación domo/cuello (difícil si la relación es menos de 1.5:1) , anatomía arterial del paciente pueden ser contraindicaciones para el coiling de pacientes, así como el tamaño del aneurisma (los estudios han demostrado menor éxito en obtener oclusión completa de los aneurismas mayores de 8-10 mms y con cuellos mas anchos de 4mm).

Fig-Representación esquemática de la introducción endovascular de coils dentro del aneurisma.

Fig-Representación esquemática del aneurisma lleno y empaquetado de coils.

Fig-Otro ejemplo esquemático de la introducción endovascular de coils dentro del aneurisma.

Aun cuando el tratamiento definitivo de los aneurismas sigue siendo muy controversial, el consenso entre los neurocirujanos (y en la literatura neuroquirúrgica) es que la cirugía a través de la craniotomia y clipaje aneurismático es la forma más definitiva de resolver el problema en un 90 % de los pacientes. A pesar de los riesgos  de la microcirugía (muy bajos hoy en día), el clipaje aneurismático consigue esencialmente curar de manera definitiva el problema, con una técnica que ha traspasado la barrera del tiempo en demostrar su efectividad y eficiencia.

Una vez evaluado clínicamente al paciente así como sus estudios neuroradiológicos, el neurocirujano en conjunto con el neuroradiólogo decidirán cual es la mejor alternativa de tratamiento para cada paciente en particular y debe planteársele a los familiares las diferentes alternativas terapeúticas, sus pros y contras, riesgos, potenciales complicaciones, etc y justificar su preferencia de una modalidad de tratamiento sobre la otra.

 

 

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